白鳥内科医院

頭痛問診表

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医院の概要

〒430-0814
静岡県浜松市恩地町192
電話:053-427-0007
Fax:053-427-0005

診療科
内科
神経内科
小児科
リハビリテーション科

診療時間
○月・火・金
8:30〜11:00
15:30〜17:30
○土・日・祝
8:30〜11:00

休診日
○水・木休診
 (水・木は、祝日でも休診)
臨時の休診は お知らせ をご覧ください。おおむね1〜3か月先まで、表示してあります。

なるべく待ち時間を短くするためには、朝9時前に早めに来院なさるか、比較的すいている午後5時前の受診をお願いいたします。
受付さえ済ませれば、「初めて経験する頭痛」でなければ、いったんの外出も可能です。

当院の総合サイトは
脳検査・治療センター
白鳥内科医院

ドクター白鳥の頭痛相談室

ドクター白鳥の頭痛相談室(その19)

第42回 日本頭痛学会総会

特別企画1

ICHD−3βのミニマムエッセンス

・片頭痛、TACs
慢性片頭痛 格上げ

脳底型から脳幹性前兆をともなう片頭痛に用語の変更
血管の要素があるかないかわからないので
B,Cに関しては同じ
*参考

  • B. 少なくとも以下の2つの完全可逆性の前兆があるが、運動麻痺(脱力)はともなわない
    1. 構音障害
    2. 回転性めまい
    3. 耳鳴
    4. 難聴
    5. 複視
    6. 両眼の耳側および鼻側の両側にわたる視覚症状
    7. 運動失調
    8. 意識レベル低下
    9. 両側性の感覚障害
    10. C. 少なくとも以下の2項目を満たす
      1. 少なくとも1つの前兆は5分以上かけて徐々に進展するか、および・または 異なる複数の前兆が引き続き5分以上かけて進展する
      2. それぞれの前兆の持続時間は5分以上60分以内
家族性片麻痺性片頭痛
*参考

  • B. 前兆は、完全可逆性の運動麻痺(脱力)と、少なくとも以下の1項目からなる
    1. 陽性徴候(きらきらした光・点・線など) および・または 陰性徴候(視覚消失)を含む完全可逆性の視覚症状
    2. 陽性徴候(チクチク感) および・または 陰性徴候(感覚鈍麻)を含む完全可逆性の感覚症状
    3. 失語性言語障害で完全可逆性
  • C. 少なくとも以下の2項目を満たす
    1. 少なくとも1つの前兆は5分以上かけて徐々に進展するか、および・または 異なる複数の前兆が引き続き5分以上かけて進展する
    2. それぞれの前兆の持続時間は5分以上24時間未満
    3. 1.1「前兆のない片頭痛」の診断基準B〜Dを満たす頭痛が、前兆の出現中もしくは前兆開始後60分以内に生じる
  • 慢性片頭痛の50%は薬物乱用
    薬剤やめると片頭痛 MOHと診断確定
    最初は二つの診断OK
  • 付録
    前庭性片頭痛
    片頭痛がある 回転性めまいがある
    脳幹性前兆を伴う片頭痛は、めまいだけでなくもうひとつ前兆症状が必要
  • 慢性片頭痛サブタイプ
    慢性緊張型頭痛という診断をしない
    片頭痛の合併症のサブフォームの一つであった『慢性片頭痛』が、サブタイプとして再分類格上げされた
フロアから
  • Q脳幹性前兆  本当に血管性ではない??
    Aそうとも言えないだろう
2次性頭痛の改訂ポイント
  1. 一般診断基準
  2. サブフォームの追加変更
MOH
  • ICHD‐Uで2回改訂
    初診時に診断できなくては困るから
    他の二次性頭痛も、治療成功しないと診断ができないものがある
    それでは困る
    頭痛が改善しなくても診断できるように改訂
    頭痛と原因と推測される疾患が並行すればいい
RCVSによる頭痛
  • 雷鳴頭痛
    性行為、労さ、ヴァルサルヴァ、感情、シャワーなどがきっかけ
    SAHを除外
    20−50代女性に多い(片頭痛に似ている)
    初発から2Wは、脳血管障害を伴う可能性
低髄液圧による頭痛
  • ブラッドパッチで改善する、などが削除された
フロアから
  • Q.RCVSと動脈瘤のSAHの鑑別は?
    A.RCVSは、皮質SAHが多い
  • 動脈解離で脳血管撮影をすると悪化する可能性がある
    しかし、放射線診断は必要
    どう鑑別?

一次性頭痛の新たな主役たち

片頭痛とCSD
  • CSD1944 レオ最初の報告 ラットでEEG平坦化して回復する
    片頭痛で脳血流の低下部位がある
    視覚前兆
    後ろから中心後回まで広がり停止
    しかしEEG変化はない
  • CSDを増強する因子
    遺伝、性、ホルモン
  • 大脳皮質の抑制をする薬物は片頭痛を抑制する
  • MOとMA
    MA 遺伝が多い 共存症が多い
    MO 月経関連片頭痛で多い
  • MAだけでなくMOでも血流変化がある
    つまり、前兆の病態生理は臨床的にはサイレントだろう
    頭痛へのリンクは、大脳皮質、視床下部、脳幹を介している?
  • CSDと微小脳血流
    CSDでは細い血管が口径変化する
    最初減少してから拡張
    それが繰り返される(動物実験)
  • CSDが前兆を起こすとして、なぜ頭痛になるのか??
    アストロサイトとの関連 panx1チャンネルとの関連
    CSD繰り返すと三叉神経節にリン酸化がおこる
    TRVSが関連
    セロトニンとの関連??
フロアから
  • Q.SAHとCSDとの関連は?
    A.今旬の話題だ
頭痛と遺伝子
  • 緊張型頭痛と遺伝
    双子研究のみ
    主には環境因子
  • 群発頭痛
    1親等で5−18倍多い
  • 片頭痛
    MO 環境と遺伝
    MA 遺伝が強く関与
  • 単一遺伝子病 一部これ
    多因子遺伝病 多くはこちら
  • 家族性片麻痺性片頭痛で単一遺伝子異常
    神経細胞の興奮性亢進
    一般の片頭痛は関連なし
  • 3βでは、麻痺の時間が長くとられるように
  • 片麻痺性片頭痛の鑑別診断
    CVD
    脳腫瘍
    脳炎
    てんかん など
  • グルタミン酸シナプスにおける片頭痛関連遺伝子
  • 臨床的には遺伝性が示唆されるのに、はっきりした遺伝子異常がわかっていない
    診断があいまいだから?アンケート診断ではダメ
    日本のデータもほしい
片頭痛慢性化
  • 月15日以上3ヶ月以上
    緊張型頭痛様でもいい
  • 臨床的な慢性化は
    三叉神経頸髄複合体レベルの感作
    下降性疼痛抑制系の変化
    さらに解剖学的変化をともなう
  • 年間3%が進行
    しかし、2年で25%は寛解
  • 慢性化の危険因子
    胎生期の母のアルコールや喫煙
  • 年間60日を超えると慢性化しやすい
    月5日換算
  • 皮膚アロディニア
    慢性化=中枢性感作
    アロディニアがあると、半年後頭痛が増えている可能性が高い
  • 共存症はコントロールできるものが多い
  • 下行性疼痛調整系
    抑制が障害されている
  • 慢性片頭痛患者ではカプサイシンの感受性が高い=痛みを感じやすい
  • 片頭痛慢性化と器質性変化
    中脳水道周囲灰白質の密度低下=神経細胞の変性
  • 大脳皮質(前部帯状回ACC)のサイズ変化は機能的活性化の反映?
    扁桃体 海馬
  • ACC→中脳→三叉神経頸髄複合体
    障害
  • 三叉神経血管説
    CGRP TRPV1(カプサイシン作用部位)の関連
  • 慢性片頭痛に対するボツリヌス毒素の治療
    毒素がTRPV1の発現を抑制

特別企画2 頭痛診療のヒヤリハット

神経内科のヒヤリハット
  • 脳幹性前兆を伴う 片麻痺性片頭痛にトリプタンを投与
  • 一次性と二次性の鑑別
  • 二次性の診断治療
一次性の二次性の鑑別

・群発頭痛の場合

  • 17M
    左眼窩部痛
    3年前から食後に頭痛 30分くらい
    鼻閉を伴う
    1年前、近医でMRI OK
  • 乳汁分泌
    下垂体腺腫 PRL分泌を伴うものだった
  • 群発頭痛様の頭痛の鑑別診断
    下垂体腺腫 特にプロラクチン産生腫瘍
    脳動脈瘤
    などなど沢山

・トロサ・ハント症候群

  • 症例1 55才M
    プレドニン治療で効果
    しかし海綿静脈洞の炎症だった
  • 症例2 83M
    真菌症だった 肉芽腫
  • 頭蓋底の腫瘍、炎症、髄膜炎などを除外
    プレドニンで効果があっても安心しない
脳外のヒヤリハット
SAHの鑑別、診断のポイント
  • 最悪
    雷鳴頭痛
    しかし、ER頭痛の1%はaSAH
    20%は激しい頭痛ではない
    50%は歩いてくる
    30%は初日に診断されていない
    突然発症でなくても
    一過性の意識消失
    警告頭痛 主たる頭痛の1―10日くらい前に注意
  • CTで陰性の場合でもフレアMRI 急性期
    慢性期はT2*
  • さらに腰椎穿刺
脳外科診療所のヒヤリハット
羊の皮をかぶった狼

椎骨動脈解離

  • 43M
    2W前から違和感
    とても多い
    アンケートした
    190例で
    65%は非雷鳴頭痛
    30%は想定外
    3例重症
  • 41M
    検査後昏睡に
    1.5%くらいある
    問診と神経所見だけでは鑑別できない
  • 医師が鑑別できないものは裁判では?
    椎骨動脈解離では判例がない
  • SAHの20%は非雷鳴
    • 52F
      軽い肩こりでCTとらなかった
      6日目死亡
      頭痛性状のカルテ記載
      裁判官によって判断が異なる
    • 診断を確定しない
      危険性を告げる
    モンスター患者で、ちゃんと頭痛の性状を告げない例
    • 74M
      頑固 わがまま 医者のせいではない
    • 陰性所見の記載
      挑発的でも淡々と
      髄液検査の必要性を告げる
    弁護士の立場からのヒヤリハット
    • お酒のんでマラソンしたせいで頭痛だろうと本人が告げ、医師もそう判断
      バイタルOK
      CTとらない
      MRIデータは紛失?
      仕事はできていた
      6日目急変
      他院を紹介すべきだった
    • 前頭部頭痛
      拍動性
      なんとなく
      慢性頭痛はない
      以前から肩が痛い
      内科 緊張型と診断
      その後整形受診
      6日目死亡で発見
    紛争例
    • 十分な問診
      発症様式
      経験あるか
      仕事やすんでいる=重篤
    • 書いていない=やっていない、と判断する裁判官が中にはいる
      問診票を見るのも大切
      疑わしきは検査または紹介
    • 思考過程を記載すると完璧

    ランチョンセミナー

    片頭痛治療のアップデート
    • 網膜片頭痛が前兆を伴う片頭痛のサブタイプに
      したがって麻痺、網膜症状があればそれぞれに診断
    • RCVS半数は二次性
      妊娠など
      なかでは特にSSRI使用後に注意
    • RCVSによる頭痛の疑い
      積極的に診断する傾向にある
      一次性雷鳴頭痛と診断する代わりに
    • トリプタンによる違い
      エビデンスはない
    • ナラトリプタン
      頭痛起こり1時間以内の服薬で十分効果
      1時間以内に効果が出る
    • ナラト+ロキで効果が早く出る
      しかし最終的な効果は同じ
    • 女性の片頭痛 アンケートで認識を問うと
      頭痛27%
      腹痛は55%
      生理痛の一種と認識
      片頭痛と考えていない
    • エストロゲン離脱で起こる
    • 片頭痛と脳梗塞
      MA+避妊薬+喫煙で危険
    • トリプタンを使用していると脳卒中は増えない
      健康管理ができているから??
    • 予防療法
      相対的
    • 保険適応
      ARBではブロプレスとオルメテックは高血圧があれば
      デパケンとプロプラノロールは正式に適応
    • 通知で
      プレドニン 群発
      ワソラン 片頭痛 群発
      トリプタ 片頭痛 緊張型

    教育セミナー

      片頭痛の発生および慢性化のメカニズム
    • 発生
      硬膜・血管から三叉神経節  脊髄路核  中枢
    • 脳硬膜 TRPV1 CGRP SubstanceP
      頭蓋骨にも感覚神経が存在する?
      しめつけ感の頭痛に関連?
      ボツリヌスで効果??
    • 血管説
      三叉神経節
      三叉神経血管説
    • 血管説
       血流低下 その後拡張 しかし低下時期から痛いのは矛盾
    • 神経説
       CSD
    • 三叉神経血管説
       三叉神経節に刺激 炎症が起こる
    • CSD ひとの前兆でも見られる
    • 中枢神経が痛みを調節 末梢神経がドライヴ
    • CSDが三叉神経節を活性化する
      ERKリン酸化が起こる
      Panx1チャンネルを介して
    • その後血管が関与
    • 片頭痛の慢性化
      2割慢性化
      年間3%
      なぜかははっきりわからない
    • 頭痛頻度上昇 閾値の低下
      緊張型様頭痛がまじるようになるのも特徴
      中枢性感作
    • 皮膚アロディニアは中枢神経感作を反映?
    • ペインマトリックスの変化
      下降性疼痛抑制系の障害
      柴田護先生のレヴューがわかりやすい
    外来で頭痛の問診をどうすすめるのか
    • 模擬患者
    • 頭痛ですか?
    • どんなふう
    • いつごろから
    • その前は?
    • 中学のころは?
    • 最近は毎日
    • 片頭痛の慢性化
    • いろんな性状 複数の頭痛?
    • 随伴症状を質問
    • ひどい頭痛は2,3日にいちど
    • 薬の摂取 過剰だと脳の痛みの番人である セロトニンが働かなくなりますよ
    • 乱用による悪循環
    • 頭痛のきっかけは?
    • 生理の時 エストロゲンが低下する時期におこりやすい
    • 誘因が大切
    • ライフスタイル
    • 遺伝
    • 脳の反応が良い 
    • 頭頸部の触診
    • 圧痛店
    • 筋硬結 しこり
    • 首に脳からの信号が出ている
    • 頭痛体操
    • インナーマッスルの圧痛
    • 改善 脳へ信号を送った
    • 予防 体操 マッサージ
    •  痛みの調節系を活性化 セロトニンをふやす トリプタ半粒服用
    • 動いていたいのが片頭痛
    • 動いて平気なのが緊張型
    • 片頭痛発作中は体操ダメ
    • 体操してだめならトリプタン飲む
    • 火元 トリプタン
    • 胃の動き ドンペリドン
    • ぼや アセトアミノフェン
    • セットで服用
    • ダイアリー
      ぜひ記録をつけて

    会長講演

    • 乏血からCSD
      皮質を1分間に数mmの遅さで広がる脱分極
    • CSDが脳虚血を起こす
    • Bloody Migraine
      34歳未満
      周産期の片頭痛
      RCVS
      血圧管理
    • Op後失語
      片麻痺性片頭痛だった
    • 未破裂脳動脈瘤のOpでもスパスムがおこる
      片頭痛とお関連?
    • スパスム
      主管動脈から微小血管に
    • SAHからCSD スパスムに進展
    • 細胞障害があると血管がひろがらないので、回復しない 再分極しない

    二次性頭痛の新たな主役たち

    RCVS
    • 概念
      繰り返す雷鳴頭痛
      時に脳卒中をともなう
    • 42歳平均 女性に多い
      40%に片頭痛
      10%で最近妊娠
    • 特発性
      入浴関連
      二次性
      トリプタンも誘発因子
    • RCVS+PLES
      60F 入浴関連頭痛
      両側MRAで攣縮 末梢から中枢に拡がる
    • 28F末梢の攣縮 寛解期は中枢
    • 末梢血管の攣縮 三叉神経刺激 頭痛
              血管内皮細胞障害 PLES
    • RCVSの脳実質
      1.円蓋部SAH
      2.ICH
      3.脳梗塞 寛解期に多い
      4.PRES 合併3割 P2-3
      5.慢性期の白質病変
    • 片頭痛既往のRCVS
      いつもよりひどい頭痛
      血管攣縮
    • CSD 片頭痛 SAH後の脳血管攣縮
    • 繰り返す雷鳴頭痛は1W
      その間は末梢血管の攣縮
      円蓋部SAH
      ICH
      PLES
    • 寛解期
      中枢血管の攣縮
      脳梗塞
    • 頭痛以外の症状
      てんかん
      異常高血圧 SBp160以上
    • 治療
      安静 性行為など回避
      ベラパミル
    • 予後
      若年性脳梗塞の原因
      予後不良は数%だが、脳実質病変があれば不良
    • 退院は?
      実質病変が安定化すれば
    • 片頭痛既往のあるRCVSの対策は?
      トリプタン多用はよくない?
    フロアから
    • Q.数珠状攣縮ひどいが、治療は?
      SAH後とは違う?
    • Q.SAHで動脈瘤が見つからない時、鑑別は??
      A.脳底部なら動脈瘤さがし
      皮質SAHのときは、PLESかCVTかの鑑別が主体
    • Q.RCVSでトリプタン投与は?
      A.だめだろう エヴィデンスはない
    CSD
    • 広範性脱分極
    • 外傷、片頭痛、SAH後
    • 正常でも細胞障害があっても起こる
      正常だと血管拡張
      障害だと電気的沈黙があり、虚血になる
    • SAH Op後に
      1.頭痛
      2.CSD出現
      3.DCI症候性脳血管攣縮または脳梗塞
      など計測した
    • 42F
      11日目に頭痛再発
      群発CSDおこる
      電気的沈黙が回復する前にCSDが再度おこる=群発
      16日目 攣縮
    • CSDから三叉神経を介して頭痛が起こる?
    フロア
    • Q.CSDの頭痛の性状は?
      A.雷鳴ではない トリガーはない
    てんかんと頭痛
    • てんかんはspike
      片頭痛は後頭葉のslow wave
    • 違うものだが、、
      CSDも脳波異常という点では共通なものの、カルシウム拮抗薬が予防
      てんかん薬ではなく
    • ガストー型後頭葉てんかん
      前兆を伴う片頭痛との鑑別は?
    • てんかんと片頭痛の合併
      パーキンソン病と片頭痛
      実は合併は少ない

    招待講演

    Spreading depression :
    The missing link between migraine and stroke
    • 片頭痛は脳卒中の危険因子 2倍になる
      前兆を伴う
      女性
      最近の片頭痛
      頻度が多い
      年齢が低い
    • 片頭痛 虚血 梗塞と
    • RCVS
      片頭痛 危険因子(薬物) 虚血 梗塞
    • 共通の遺伝子リスク?
      前兆を伴う片頭痛 CADASIL MRLAS
    • 血管リスク
      虚血
      軽いと片頭痛 ひどいと梗塞
    • 片頭痛の遺伝子変異
      家族性片麻痺性片頭痛
      前兆spreading depression    虚血―梗塞
    • 片麻痺性片頭痛ではSpreading depressionに対する感受性が増している

    ランチョンセミナー2

    性差を勘案した慢性頭痛
    • 慢性片頭痛 βでの変更点
      前兆を伴うものも含むように
      薬物使用頻度を問わない
      つまりMOHを含む概念に
    • 片頭痛の誘因
      肩・首こり  寝不足・過多  人ごみ 天気 →女性に多い
      目の疲れ PC使用過多 アルコール →男性に多い
    • 随伴症状は女性で多い
      悪心嘔吐
      肩こり
      光・音過敏
    • トリプタンを早期服用しても効果が得られない時
      NSAIDSの併用
    • 予防療法
      使えない時は?
      狭心症でトリプタンが使えないとか
    • 妊娠するかもしれない
      説明きちんと
      月経周期の確認
      デパケンは?
    • 妊娠中のマネージ
      不安をとる
      薬物以外
    • 危険度の低い薬物
      アセトアミノフェン
      βブロッカー
      トリプタンも禁忌ではない
    • 授乳中
      イブ ナプロキセン スマト・エレトリプタン 安全
    • 更年期
      HRTの効果はケースによる
      メガネ 遠近両用
      心血管系合併症への配慮
    • 慢性片頭痛
      もともと頭痛が多いか薬物乱用が、慢性化の主たる原因
    • MOHの診断
      頭痛15日以上
      片頭痛様8日以上
      薬の乱用
      MOHと慢性片頭痛 両方あり

    特別講演

    医療経済学観点から見た頭痛診療
    • 平均寿命86才 健康寿命76才(女)
    • 医薬品10兆円
      トリプタン200億円・年
      たぶん片頭痛患者250万人が通院(840万人のうち)
      市販薬500億円
    • むちうちの72%に頭痛
    • 現況
      専門医800名
    • 救急の3%は頭痛
    • 生活支障度
      30%は寝込む
      QOLを阻害
      健康寿命を2年短くする
    • 経済的損失は3000億円
    • 医療経済
      直接経費と間接経費
    • 慢性連日性頭痛
      鎮痛薬の飲み過ぎが最大の誘因
      8000億円の損失
    • 不登校13万人
      精神疾患の合併
    • 訴訟リスク
      急性
      重篤
      治療法
      SAHがあてはまる
    • 肥満による片頭痛慢性化機序
      アロディニア
      共存症 SAS
    • 患者の70%は2分で話が終わる
      聴いた方が早いかも

    専門分野における頭痛のミニマムエッセンス

    脳卒中の頭痛
    • 頭頸部血管障害
    • 円蓋部型SAH
      皮質
      アミロイドアンギオパチー
      Moyamoya病
      CVT
      RCVS
      プライマリ血管炎
      海綿状血管腫
    • MRI MRAが有用
    血管炎、非感染性炎症性疾患の頭痛
    • GCA
      PACNS
      SACNS
    • ANCA関連血管炎
      局所
      全身
      巨細胞性動脈炎GCA
    • 原発性中枢神経血管炎
      50歳
      頭痛60%
      認知障害
      PACNS 白質病変
    • 続発性CNS血管炎
      原因疾患など
    • 多発血管炎症性肉芽腫症
      (Wegener)
    • 神経サルコイドーシス
      無菌性髄膜炎
      肥厚性
    • その他
      ADEM
      SLE
      ベーチェツト症候群
    脳腫瘍
    • ヴァルサルヴァで悪化
      朝に悪いことが多い 20%
    • 若い 女 後頭蓋
    • 頭痛部位は限局性
    • 進行性 30%
    • 運動麻痺 けいれん
    耳鼻科
    • 急性鼻副鼻腔炎
    • 鼻粘膜接触性頭痛
    • 帯状疱疹 ハント症候群
    歯科 顔面痛
  • 歯に原因がないが、歯に痛みを感じる
    TACS HC
    BMS 舌痛症
  • 歯原性による頭痛
    TMDによる頭痛
    歯ぎしり
  • TMDによる頭痛
    顎関節 咀嚼筋
    疼痛誘発試験 顎運動 筋触診
  • 耳の前
    側頭筋 咬筋
    圧痛
  • BMS
    閉経後女性
    神経障害性疼痛?
    クロナゼパムで咳嗽
    プレガバリン
デジタルライフの疲れ目
  • 長時間
    常時
    近見
    高輝度
  • 屈折矯正不良
    斜視
  • 光過敏 羞明
    遮光レンズ バラ色
    薄茶色
小児科
  • 小児
    両側 前頭側頭 後頭は注意
  • 生活習慣優先
  • 急性期
    イブ アセト スマト点鼻 リザト(マクサルト反粒)ゾーミッグ
  • 予防
    トピナ
    アミトリプチン
    シプロ
  • 小児CDH
    片頭痛と緊張型の共存 新規発症持続性頭痛
  • ダイアリー記入
    ストレスに気が付く
  • 小6から不登校が多い
  • ひとりで診察する時間を持つと心を開くことも
産婦人科
  • 妊娠
    エレトリプタン(市販名レルパックス) イブ
  • PMS
心療内科
  • 問診票からして書き方でいろいろわかることがある

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